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招標(biāo)公告

達(dá)州鋼鐵轉(zhuǎn)爐成套爐襯磚招標(biāo)公告

來源: 發(fā)布時間:2025-07-14 11:16:27 瀏覽次數(shù): 【字體:

招標(biāo)公告

招標(biāo)編號:ZB/SB 2025-MM 095

 

四川省達(dá)州鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司擬對以下項目進(jìn)行公開招標(biāo),歡迎符合招標(biāo)條件的單位踴躍參與投標(biāo)。

一、招標(biāo)項目內(nèi)容、技術(shù)要求、招標(biāo)數(shù)量、計劃招標(biāo)時間等

(一)招標(biāo)項目名稱達(dá)州鋼鐵轉(zhuǎn)爐成套爐襯磚

(二)技術(shù)要求詳見技術(shù)協(xié)議。

)預(yù)計招標(biāo)數(shù)量:2套。

)計劃招標(biāo)時間:20257旬(具體時間以招標(biāo)邀請函為準(zhǔn))。

)報名截止時間:2025721日17時。

二、資質(zhì)要求

(一)具有獨立法人資格或其他組織的生產(chǎn)廠家。

(二)公司注冊時間5年(含)以上。

(三)需提供近3年家及以上不同鋼廠供貨合同原件或掃描件。

三、意向投標(biāo)人提交的資格證明文件

(一)資質(zhì)材料

1.最新有效的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件

2.法定代表人身份證明書(需載明身份證號碼)、代理人身份證復(fù)印件及法定代表人授權(quán)委托書原件。

3.企業(yè)介紹。

4.開戶許可證復(fù)印件及投標(biāo)單位開票信息。

上述資料需加蓋報名單位公章。

提交時間:報名時提交。

提交方式:書面、電子郵件(郵箱地址dzgtzbbaojia@163.com),請各投標(biāo)單位發(fā)送資質(zhì)文件時按“達(dá)州鋼鐵XX項目(ZB/SB 2025-MM 0XX)-XX公司”格式進(jìn)行發(fā)送。

(四根據(jù)公司相關(guān)要求,同時也為每個投標(biāo)單位提供公平、公正的招投標(biāo)環(huán)境,參加本次投標(biāo)的單位須填寫承諾書,會同報名資料一起提交招標(biāo)單位。

四、投標(biāo)方式

招標(biāo)單位對意向投標(biāo)單位提交的資質(zhì)材料進(jìn)行審查,向?qū)彶楹细駟挝话l(fā)出招標(biāo)邀請函,接到招標(biāo)邀請函的單位請按邀請函要求時間繳納相應(yīng)投標(biāo)保證金20萬元、招標(biāo)服務(wù)費500元。招標(biāo)結(jié)束后,中標(biāo)單位的投標(biāo)保證金自動轉(zhuǎn)為履約保證金,履約保證金按合同金額的5%繳納,不足部分應(yīng)予以補齊,未中標(biāo)單位的投標(biāo)保證金在宣標(biāo)后十五個工作日內(nèi)一次性返還(無息)。

、招標(biāo)方信息

(一)單位名稱:四川省達(dá)州鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司。

(二)聯(lián)系地址:四川省達(dá)州市東部經(jīng)開區(qū)麻柳鎮(zhèn)榮華大道1號。

(三)聯(lián)系人:王源19511804343、譚曉19511809573。

(四)設(shè)備材料公司監(jiān)督電話:19511804338。

(五)審監(jiān)法務(wù)部監(jiān)督電話:19511804363。

 

 

四川省達(dá)州鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司

2025714    

 

附件1  

法定代表人身份證明書  

   

茲證明         (身份證號碼:                       )是我單位的法定代表人,任         職務(wù)?! ?/span>

 

特此證明  

   

   

         單位名稱(公章):  

日期:    年     月    日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2

法定代表人授權(quán)委托書

 

四川省達(dá)州鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司

我公司是中華人民共和國合法企業(yè),企業(yè)地址:______________________。

法定代表人_______特授權(quán)________(身份證號:        )代表我公司全權(quán)辦理針對貴公司達(dá)州鋼鐵轉(zhuǎn)爐成套爐襯磚項目招(議)標(biāo)活動的投標(biāo)、談判、簽約、辦理結(jié)算等相關(guān)工作,并負(fù)責(zé)處理合同履行過程中的相關(guān)事宜,簽署全部文書(包括但不限于補充協(xié)議等等)。

我公司對被授權(quán)人簽名的相關(guān)文書負(fù)全部責(zé)任。

本授權(quán)書有效期:______年_____月_____日至_____年_____月____日。

在撤銷本授權(quán)的書面通知到達(dá)貴公司之前,本授權(quán)書在授權(quán)期限內(nèi)有效被授權(quán)人在授權(quán)書有效期內(nèi)簽署的所有文書,不因授權(quán)的撤銷而失效。

被授權(quán)人無轉(zhuǎn)委托權(quán)

被授權(quán)人簽字:      法定代表人(簽字):      

身份證號        身份證號          

職務(wù):          職務(wù):            

電話           電話:            

(身份證復(fù)印件)     (身份證復(fù)印件)

 

單位名稱:公章)     

     

附件3

承諾書

 

四川省達(dá)州鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司:

我司自愿參與貴公司達(dá)州鋼鐵轉(zhuǎn)爐成套爐襯磚項目的投(議)標(biāo),現(xiàn)承諾如下:

一、我司將嚴(yán)格遵守招標(biāo)現(xiàn)場紀(jì)律,保證在招標(biāo)現(xiàn)場外不探討、不議論招標(biāo)項目的有關(guān)問題和不發(fā)表對招標(biāo)單位不利的話題。

二、我司將遵循公平、公正、公開及誠實信用的原則參加本項目投(議)標(biāo),理解并接受貴公司的開標(biāo)、評標(biāo)、定標(biāo)等相關(guān)規(guī)定。

三、我司按本項目招(議)標(biāo)公告要求提供的所有法人資料及有關(guān)材料均真實有效、合法持有,不存在失效、虛假的情況。

四、嚴(yán)格遵守貴司的有關(guān)規(guī)定,投(議)標(biāo)中不圍標(biāo)、不串標(biāo)、不泄標(biāo),以及不排擠其他投標(biāo)人參與公平競爭。

五、在本項目投(議)標(biāo)有效期之內(nèi)不撤回投標(biāo),中標(biāo)后在貴司規(guī)定的期限內(nèi)簽訂合同,全面履行合同義務(wù)。

若違反上述承諾內(nèi)容,我司自愿接受貴司處理(如:取消投標(biāo)中標(biāo)資格、沒收投標(biāo)或履約保證金),并承擔(dān)由此造成貴司的經(jīng)濟(jì)損失賠償及法律責(zé)任。

 

       承諾單位(公章):      

法定代表人或委托代理人(簽名):    

年    月    日  

四川省達(dá)州鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司

提釩轉(zhuǎn)爐爐襯成套耐材技術(shù)協(xié)議

 

甲方:四川省達(dá)州鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司

乙方:

1、基本工藝條件

(一)提釩轉(zhuǎn)爐:兩座,主要用于提釩,特殊情況煉鋼

(二)轉(zhuǎn)爐冶煉工藝:頂?shù)讖?fù)吹工藝,轉(zhuǎn)爐底部設(shè)置有6塊透氣磚。

(三)提釩冶煉周期1520分鐘,出鋼量≤120噸,平均115噸,半鋼出鋼溫度1340℃~1420℃。

(四)煉鋼冶煉周期25~30分鐘,出鋼溫度1620℃~1720℃。

(五)冶煉鋼種:HPB300/HRB400E/HRB500E等。

(6)轉(zhuǎn)爐爐襯維護(hù)方式:補爐料維護(hù)。

(七)轉(zhuǎn)爐砌爐方式:上修爐方式(爐襯磚通過轉(zhuǎn)爐爐殼出鋼口孔運入)。

(八)出鋼口角度:0°。

2、供貨范圍及要求

(1)乙方負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)爐爐襯耐材的設(shè)計、制造、運輸、供貨及砌筑(即:甲方將轉(zhuǎn)爐作業(yè)平臺交至乙方后,乙方負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)爐爐襯耐材的轉(zhuǎn)運及砌筑。完畢后,乙方將具備冶煉條件的轉(zhuǎn)爐交給甲方,期間所發(fā)生的一切費用由乙方承擔(dān)。)

(2)乙方對所供耐火材料的質(zhì)量、砌筑質(zhì)量負(fù)全部責(zé)任,必須對整套轉(zhuǎn)爐耐火材料的可靠性和完整性負(fù)責(zé)。

3、技術(shù)要求

(1)設(shè)計要求

1.在甲方轉(zhuǎn)爐爐殼條件下,乙方按照技術(shù)協(xié)議及規(guī)范要求設(shè)計轉(zhuǎn)爐爐型,保證轉(zhuǎn)爐有效工作容積97m3~100m3,具體爐型由甲方確認(rèn)后實施。

2.轉(zhuǎn)爐爐襯永久層采用燒成鎂磚,工作層采用鎂碳磚。

3.爐帽:無永久層,工作層爐身到爐口自然過渡,最后一層與水冷爐口下沿間隙(用于填料)控制在50mm~80mm以內(nèi),砌筑完畢后爐口內(nèi)徑控制在φ2800mm~φ2840mm(水冷爐口內(nèi)徑φ2900mm)。

4.出鋼口座磚:由方形磚和圓形磚組成,方形磚與爐殼內(nèi)部緊密配合,方形磚熔池面低于爐身磚20mm~30mm,圓形磚與出鋼口鋼殼法蘭盤緊密配合。座磚內(nèi)徑φ360mm。

5.出鋼口套磚:內(nèi)徑φ190mm,徑φ300mm。每座轉(zhuǎn)爐提供1支。

6.爐身及熔池:永久層鎂磚厚度115mm;爐身直段(爐前、爐后)鎂碳磚磚長一致,爐身熔池段(爐前、爐后)鎂碳磚磚長一致,熔池段高度應(yīng)高于轉(zhuǎn)爐托圈中心線,鎂碳磚與爐帽、熔池緊密銜接。

7.爐底:砌筑爐底(鎂碳磚)至熔池找平采用“爬坡式”砌爐工藝,爐底永久層鎂磚為3×65mm。

8.透氣磚:雙層環(huán)縫式,單塊透氣磚底吹流量10~150m3/h,具體布置詳見轉(zhuǎn)爐爐殼圖。乙方設(shè)計相應(yīng)爐底磚型,爐底組合磚生產(chǎn)出來后要求編碼和預(yù)砌;透氣磚與爐殼底吹配管連接由方負(fù)責(zé)方配合,底吹配管型號:φ32×3.5mm,乙方提供配管所需不銹鋼彎頭。

9.乙方需自行考慮備用透氣磚和出鋼口座磚,避免轉(zhuǎn)運過程損壞影響砌爐。

(2)爐襯磚及不定型材料的理化指標(biāo)

鎂碳磚執(zhí)行GB/T22589-2017,鎂磚執(zhí)行MZ-89牌號的國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T2275-2017,不定型耐火材料執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn),轉(zhuǎn)爐爐襯各部位的耐火材料理化指標(biāo)如下:

1.爐帽鎂碳磚:MgO≥78%,C≥12%,顯氣孔率≤4.0%,體積密度≥2.97g/cm3,常溫耐壓強(qiáng)度≥40MPa,高溫抗折強(qiáng)度(1400℃×0.5h)≥6MPa。

2.爐身鎂碳磚:MgO≥76%,C≥14%,顯氣孔率≤3.5%,體積密度≥2.95g/cm3,常溫耐壓強(qiáng)度≥38MPa,高溫抗折強(qiáng)度(1400℃×0.5h)≥10MPa。

3.爐底鎂碳磚:MgO≥76%,C≥14%,顯氣孔率≤3.5%,體積密度≥2.95g/cm3,常溫耐壓強(qiáng)度≥38MPa,高溫抗折強(qiáng)度(1400℃×0.5h)≥10MPa。

4.出鋼口搗打料:MgO≥90%,Cr2O3≥1.0%,粒度0-5mm。

5.鎂質(zhì)填充料:MgO≥88%,粒度0-1mm。

四、質(zhì)量驗收

(一)外觀質(zhì)量驗收

1.磚的外形檢驗方法按GB/T10326-2001《定形耐火制品尺寸、外觀及斷面的檢測方法》執(zhí)行。

2.磚的邊和角不得有尺寸在10~20mm之間的兩處以上的損壞,具有一處或一處以上大于20mm的損壞視為缺陷,存在五處損壞以上,且三處損壞尺寸均在5mm以上的磚視為缺陷。

3.磚的任何面上不允許超過兩個以上的直徑超過6mm,深度超過3mm的熔洞,對于整塊磚,最多允許的熔洞數(shù)為7個。

4.不允許在同一磚面上出現(xiàn)兩條以上裂紋(包括斷面裂紋),所有裂紋不準(zhǔn)跨兩個棱。

5.磚的工作面上不允許存在邊角損傷、熔洞、裂紋缺陷。

6.外觀質(zhì)量檢查驗收:如甲方發(fā)現(xiàn)異常,有權(quán)要求乙方予以更換。

(2)理化指標(biāo)檢驗

1.乙方提供的材料到達(dá)甲方現(xiàn)場后,由煉鋼廠報檢,設(shè)備材料公司共同參與,檢測部負(fù)責(zé)對爐襯取3塊鎂碳磚(爐身磚、爐底磚、爐帽磚各一塊)樣(乙方有權(quán)參與取樣、送檢過程跟蹤;如不參與,視同認(rèn)可)。甲方負(fù)責(zé)送樣到具有國家認(rèn)可資質(zhì)的專業(yè)檢測單位進(jìn)行檢測(檢測費用及郵寄費用等雜費(若有)由乙方承擔(dān)),檢測結(jié)果不允許復(fù)檢。

2.出鋼口管磚、出鋼口磚、透氣磚、鎂磚由乙方提供合格證書,不作送檢。

(三)砌筑質(zhì)量要求

1.轉(zhuǎn)爐爐身工作層鎂碳磚平縫和豎縫≤2mm,永久層的平縫≤3mm,豎縫≤2mm。

2.磚環(huán)表面的不平整度≤5mm/m2,個別位置不平時,可用細(xì)鎂砂墊平,但磚縫不能超過允許標(biāo)準(zhǔn)。

3.砌磚以爐殼為導(dǎo)面,工作層緊靠永久層砌筑;每環(huán)撂底時應(yīng)錯中縫砌筑,磚縫上下應(yīng)錯開20mm以上,不允許有3層同縫現(xiàn)象。

4.工作層合門應(yīng)與出鋼口中心線錯開15°以上。

5.合門磚的厚度不小于50mm;其它未盡事宜根據(jù)GB50309-2017標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)督驗收。

5、甲乙雙方的責(zé)任和義務(wù)

(1)爐襯設(shè)計及制造前雙方的責(zé)任及義務(wù)

甲方在合同生效后3個工作日內(nèi)正式提供合同約定轉(zhuǎn)爐爐殼圖及透氣磚安裝位置圖等相關(guān)資料;乙方在合同生效后15個工作日內(nèi)按甲方提供的參數(shù)對合同約定轉(zhuǎn)爐爐襯耐材完成產(chǎn)品的設(shè)計,并將圖紙資料(包括爐襯耐材設(shè)計詳圖、鎂碳磚的砌筑詳圖、各部位磚型圖及磚量表等技術(shù)資料)提交甲方審查;甲方在收到乙方產(chǎn)品設(shè)計資料7個工作日內(nèi)完成圖紙的審定工作,以便乙方組織生產(chǎn)。

(2)爐襯砌筑施工時雙方的責(zé)任及義務(wù)

1.甲方在檢修工期確定后及時通報乙方,以便耐材的發(fā)貨和施工前的準(zhǔn)備。

2.乙方產(chǎn)品提前達(dá)甲方現(xiàn)場后,甲方提供廠房內(nèi)臨時堆放場地,并指派人員和叉車在乙方代表指導(dǎo)下卸貨到指定場地,甲乙雙方按照承運單或磚型表共同清點驗收。

3.每套爐襯耐材由乙方提供質(zhì)量合格的6塊透氣磚,產(chǎn)品到達(dá)甲方現(xiàn)場后,由甲乙雙方代表在現(xiàn)場進(jìn)行透氣性試驗,驗證合格后方可使用

4.轉(zhuǎn)爐爐襯砌筑時,甲方免費提供水、電、氣等能源介質(zhì),免費提供廠房內(nèi)耐材轉(zhuǎn)運用叉車、行車、汽車吊等車輛(乙方負(fù)責(zé)叉車操作),提供砌爐作業(yè)平臺(乙方配合),并派專人全程進(jìn)行現(xiàn)場協(xié)調(diào)。

5.甲方負(fù)責(zé)對爐體歸零位、相關(guān)能源介質(zhì)如電、氣體、料倉等所設(shè)施的開關(guān)閥門處于安全狀態(tài)等施工準(zhǔn)備并予以檢查確認(rèn),乙方有權(quán)依據(jù)現(xiàn)場情況停工并不負(fù)責(zé)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果或損失。乙方檢查確認(rèn)后掛牌作業(yè),方特種作業(yè)人員必須持有有效的特種作業(yè)證。

6.乙方負(fù)責(zé)準(zhǔn)備現(xiàn)場砌爐物資材料(切磚機(jī)、氧氣煤氣報警器、手拉葫蘆、角磨機(jī)、防墜器),甲方負(fù)責(zé)準(zhǔn)備其他筑爐施工器具甲方在施工過程中對乙方人員、機(jī)具設(shè)備及材料的進(jìn)出給予及時有效的支持和配合。

7.乙方負(fù)責(zé)制定砌筑技術(shù)方案和施工組織方案,應(yīng)事先經(jīng)甲方審核批準(zhǔn)。

8.方進(jìn)入施工現(xiàn)場前與方簽訂好安全協(xié)議,施工過程中應(yīng)本著安全第一的原則,全面嚴(yán)格遵守需方現(xiàn)場的施工管理規(guī)定和規(guī)章制度。

9.甲方有權(quán)對整個施工過程予以全面監(jiān)督,對乙方在現(xiàn)場安全、施工質(zhì)量方面的違規(guī)之處要求乙方整改。由此而造成的施工質(zhì)量和安全事故等一切后果及損失由乙方負(fù)責(zé)。

10.乙方爐襯耐材的施工周期(交付工作面開始到砌爐人員設(shè)備全部撤出爐內(nèi)交出工作面,過程外部影響時間剔除)為88小時內(nèi),在保障安全、質(zhì)量的前提下,必須滿足甲方的進(jìn)度要求。

11.甲方烘爐需要的耐材木架,乙方回收至廢鋼槽內(nèi)。

12.乙方施工人員食宿、交通自理。

六、爐襯磚驗收及考核

(一)乙方提供砌爐進(jìn)度節(jié)點及人員入場時間,負(fù)責(zé)現(xiàn)場砌爐材料的準(zhǔn)備及砌筑質(zhì)量,甲方負(fù)責(zé)驗收。如出現(xiàn)乙方人員或材料延期入場或砌筑質(zhì)量未達(dá)設(shè)計要求或其他原因造成影響砌爐進(jìn)度,每超1小時承擔(dān)違約金2000元,不足1小時按1小時計算。

(二)在正常生產(chǎn)情況下,因乙方原因造成轉(zhuǎn)爐2000爐以內(nèi)出現(xiàn)塌磚事故,承擔(dān)違約金10元/次,2000爐以內(nèi)出現(xiàn)透氣磚堵塞(單塊),承擔(dān)違約金1元/塊;因乙方原因造成1000爐以內(nèi)出現(xiàn)穿爐事故不進(jìn)行結(jié)算;1000爐≤轉(zhuǎn)爐爐齡<2000爐,因乙方原因造成穿爐事故承擔(dān)20萬元/次違約金。

(3)出鋼口第一次拆除時,出鋼口部位不能有滲鋼現(xiàn)象(因乙方原因),否則承擔(dān)違約金5萬元/次。

(四)爐襯耐火材料理化指標(biāo)扣款條款

1.爐帽、爐身和爐底部位鎂碳磚的MgO含量低于標(biāo)準(zhǔn)要求0~1.0%不扣款;低1%~2%的部位扣10000元,低2%~4%的部位扣50000元,低4%以上扣產(chǎn)品單價的20%。

2.爐帽、爐身和爐底部位鎂碳磚的C含量不達(dá)標(biāo),每部位指標(biāo)不達(dá)標(biāo)扣20000元。

3.爐帽、爐身和爐底部位鎂碳磚的體積密度低于標(biāo)準(zhǔn)要求0~0.2g/cm3不扣款;低0.2~0.5g/cm3的部位扣30000元,低0.5~1.0g/cm3的部位扣100000元,低1.0 g/cm3以上扣產(chǎn)品單價的30%。

4.爐帽、爐身和爐底部位鎂碳磚的顯氣孔率低于標(biāo)準(zhǔn)要求,高0~0.5%不扣款;高0.5%~1.0%的部位20000元,高1.0%~2.0%的部位扣50000元,高2.0%以上扣產(chǎn)品單價的10%。

5.爐帽、爐身和爐底部位鎂碳磚的高溫抗折強(qiáng)度低于標(biāo)準(zhǔn)要求,0~1.0Mpa不扣款;低1.0~2.0Mpa的部位扣30000元,低2.0~3.0Mpa的部位扣50000元,低3.0~4.0Mpa的部位扣100000元,低4.0Mpa以上扣產(chǎn)品單價的20%。

6.爐帽、爐身和爐底部位鎂碳磚的常溫耐壓強(qiáng)度低于標(biāo)準(zhǔn)要求,0~3.0Mpa不扣款;低3.0~5.0Mpa的部位扣30000元,低5.0~7.0Mpa的部位扣50000元,低7.0~9.0Mpa的部位扣100000元,低于9.0Mpa以上扣產(chǎn)品單價的20%。

7.不定型耐火材料理化指標(biāo)中化學(xué)成份低于標(biāo)準(zhǔn)要求,低0~5%不扣款,低5%以上扣10000元/項,其他理化指標(biāo)僅供參考,不作為結(jié)算依據(jù)。

8.經(jīng)檢測以上指標(biāo)不合格,根據(jù)甲方生產(chǎn)需要,甲方有權(quán)要求乙方對部分或全部爐襯耐材進(jìn)行退換貨(需第二次補貨到齊及爐襯磚檢測結(jié)果出來后,才允許退貨)。由甲方擇優(yōu)選取使用爐襯磚,按上述條款進(jìn)行結(jié)算。

9.以上涉及指標(biāo)考核區(qū)間的,其指標(biāo)區(qū)間值范圍均含上限值、均不含下限值。以上扣款總額不超過合同單價的60%。

七、資料交付

(1)乙方向甲方提供以下技術(shù)資料:轉(zhuǎn)爐爐襯成套耐材設(shè)計圖、砌筑圖、磚型圖、砌筑方案、裝箱單(含合同號、耐材名稱及編號、數(shù)量、重量等)、產(chǎn)品合格證、化驗單等證明材料。

(2)技術(shù)資料電子版一份和紙質(zhì)版(加蓋單位公章)三份。

8、其它

(一)本協(xié)議一式(甲方三份,乙方一份),并與所關(guān)聯(lián)的商務(wù)合同生效之日起同時生效執(zhí)行。

(二)本技術(shù)協(xié)議僅提供有限的技術(shù)要求,并未對一切技術(shù)細(xì)節(jié)做出規(guī)定,也未充分引述有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的詳細(xì)條文,乙方的產(chǎn)品應(yīng)保證符合有關(guān)國家、行業(yè)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)以及甲方提供的技術(shù)資料的要求

(3)本技術(shù)協(xié)議經(jīng)雙方簽訂認(rèn)可后,與投標(biāo)過程中的招標(biāo)文件、投標(biāo)文件、答疑澄清文件一起作為訂貨合同的附件,與合同正文具有同等的效力。

 

甲方:四川省達(dá)州鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司   乙方:

 

甲方代表:                             乙方代表:

 

日期:        年   月   日             日期:        年   月   日

 

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